Durable Power of Attorney Intake Form

A Healthcare Directive allows you to appoint someone you trust (your “agent”) to make medical and healthcare decisions on your behalf if you are alive but unable to act for yourself due to incapacity. It also allows you to provide instructions regarding your healthcare wishes, including end-of-life care and other treatment preferences.

This document does not apply after death and is separate from your Will or Trust.

Please answer each question below.

Directiva de Atención Médica le permite nombrar a una persona de confianza (su “agente”) para tomar decisiones médicas y de atención de salud en su nombre‍ ‍si usted está vivo(a) pero no puede comunicarse o tomar esas decisiones por sí mismo(a). Tambien le permite expresar sus deseos sobre la atención médica que desea recibir, incluyendo el cuidado al final de la vida y otras preferencias de tratamiento.

Este documento solo aplica mientras usted esté con vida y no pueda tomar o comunicar sus propias decisiones médicas. Este documento no aplica después de su fallecimiento y es independiente de su Testamento o Fideicomiso.

Por favor responda cada una de las siguientes preguntas.