BOI FIling Intake Form

Date of Formation *

Fecha de Constitución

MM

DD

YYYY

Business Address *

Dirección de la Empresa

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Full Legal Name *

Nombre Completo Legal

First Name

Last Name

Date of Birth *

Fecha de Nacimiento

MM

DD

YYYY

Residential Address (No P.O. Boxes) *

Dirección Residencial (No se aceptan apartados postales)

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Full Legal Name

Nombre Completo Legal

First Name

Last Name

Date of Birth

Fecha de Nacimiento

MM

DD

YYYY

Residential Address (No P.O. Boxes)

Dirección Residencial (No se aceptan apartados postales)

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Primary Contact Name *

Nombre del Contacto Principal

First Name

Last Name

Primary Contact Phone Number *

Teléfono del Contacto Principal

Country

(###)

###

####

Acknowledgment Checkbox *

Casilla de Verificación para Confirmación

I confirm that the information provided is accurate and complete to the best of my knowledge. (Confirmo que la información proporcionada es precisa y completa según mi mejor conocimiento.)

Checkbox *

Autorización para la Presentación

I authorize HMA Law to file my Beneficial Ownership Information (BOI) report on my behalf. (Autorizo a HMA Law a presentar mi informe de Información de Propiedad Beneficiaria (BOI) en mi nombre.)

Digital Signature (Typed Full Name) *

Firma Digital o Nombre Completo Escrito

First Name

Last Name

Date *

Fecha

MM

DD

YYYY

Agreement to Fee Checkbox *

Casilla de Verificación para Aceptación del Costo

I understand that a $250 fee will be charged for this service, payable prior to filing. (Entiendo que se cobrará una tarifa de $250 por este servicio, pagadera antes de la presentación del informe.)